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FAX申込書 |
株式会社 植 田 園 |
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(オーダー・フォーム) |
静岡県榛原郡川根町身成3131 |
| FAX(フリーダイヤル) 0120−18−3314 |
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TEL(フリーダイヤル) 0120−18−3313 |
| ●ご依頼主様(ご請求先様) |
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E-mail:uedaen@uedaen.co.jp |
| フリガナ |
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TEL番号: |
| お名前: |
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FAX番号: |
| フリガナ |
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| ご住所:〒 |
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E−mailアドレス: |
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●商品のご指示
| 商品 |
商 品 名 |
包装 |
のし |
のしの種類 |
のしへの |
数量 |
お届け先 |
| 番号 |
(のし有の場合) |
名入れ |
番 号 |
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有・無 |
有・無 |
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@ |
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有・無 |
有・無 |
祝・仏 |
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A |
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有・無 |
有・無 |
祝・仏 |
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B |
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有・無 |
有・無 |
祝・仏 |
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C |
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有・無 |
有・無 |
祝・仏 |
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D |
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有・無 |
有・無 |
祝・仏 |
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E |
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*ご依頼様とお届けが同じ場合は、下記のお届け先の記入は不要です。
●お届け先 (お届け商品番号は上記の「お届け先の番号」@〜Eの中から選び〇の中にご記入ください。)
| お届け商品 |
お届け先のお名前 |
お届け先のご住所 |
お届け先電話番号 |
数 量 |
| 番 号 |
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| ○ |
様 |
〒 |
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| ○ |
様 |
〒 |
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| ○ |
様 |
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| ○ |
様 |
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※ご注文が多く、記入できない場合には別の紙をご利用ください。
| お支払い方法 |
| □NP後払い(コンビニエンス/郵便振替/銀行振込) |
| □代金引換便(各社宅配便) |
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| クレジットカード |
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□JCB □VISA □MILLION |
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□Master □NICOS □AMEX |
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カード番号: |
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お名前: |
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有効期限: 月/ 年 |
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■商品のお届日: 月 日配達希望
■配達時間帯:
(□にレでご指定ください。ご指定のない場合は希望なしとさせて頂きます。)
□希望なし □午前中 □12時→14時 □14時→16時
□16時→18時 □18時→20時 □20時→21時
■運送便の営業所止め便をご利用の場合
運送会社名: 便
営業所名: 営業所
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